肩后部肌肉与症状
自后正中线剖开皮肤及皮下筋膜、脂肪层，暴露肩后部浅层肌肉（图 4-1-1）。肩后部浅层内侧有 斜方肌覆盖，外侧为筋膜覆盖。肩胛提肌、菱形肌与肩胛骨内侧连接。
1—中斜方肌；2—肩胛冈；3—三角肌后束；4—冈下肌；5—脊神经后外侧支；6—下斜方肌；7—大圆肌； 8—背阔肌；9—胸腰筋膜后叶
图 4-1-1肩后部皮下结构
冈上肌位于中斜方肌深面，起自冈上窝，向外止于肱骨大结节顶端。其肌腱部分穿入肩关节囊， 是肩袖的组成部分。收缩时下压肱骨头、外展肱骨。当肱骨大结节顶端移动到关节盂上方时，冈上肌力臂消失，此时肱骨外展 120°左右。 冈上肌腱断裂后，上肢外展力量降低 1/3。冈上肌损害收缩速度 减慢，肩外展时，肱骨头没有受到冈上肌收缩的下压作用，肱骨大结节上移撞击肩峰机会增多。
冈下肌位于冈下窝内，肌腱穿肩关节囊，是肩袖的组成部分，外上方有三角肌后束覆盖，三角肌的腱膜性筋膜一直延伸到肩胛冈下缘的肩胛冈根部；内上方有下斜方肌覆盖，裸露区由筋膜包被。冈下肌分为两束，下束起自冈下窝下半部分，向外上止于肱骨大结节后上方偏下的部分；上束起自冈下窝的上半部分及肩胛冈下方骨面，向外上止于肱骨大结节后上方偏上部分。
冈下肌上、下两束紧密连接于菲薄的中心腱，中心腱内存在感受器，感知冈下肌的兴奋与张力状态。冈下肌收缩可内收、后伸、外旋肱骨，同时也可上回旋肩胛骨。冈下肌上束在肱骨外展的启动中，与冈上肌共同牵拉肱骨大结节顶端，产生肱骨外展动作，并使肱骨大结节向后旋转，减少肩外展早期的肩峰下撞击。
减少三角肌后束、下斜方肌对冈下肌上束的挤压，增加冈下肌上束的收缩活力是治疗肩峰撞击的重要部位。冈下肌受肩胛上神经支配，肩胛上神经为臂丛分支，自肩胛骨前方穿肩胛切迹后分支支配冈上肌，主干绕过肩胛冈外缘向后下分布于冈下肌内。部分冈下窝骨面存在骨骼缺损。
小圆肌位于冈下肌外侧，起自肩胛骨外侧缘的中 1/3，斜向外上穿肩关节囊，止于肱骨大结节后下方，是肩袖的组成部分。收缩时内收、后伸、外旋肱骨，同时使肩胛骨上回旋。由于肌肉较小，多先于冈下肌损害。小圆肌是四边孔的内上界，损害刺激腋神经，出现肩后部疼痛，尤其侧卧挤压时最为明显。
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大圆肌位于冈下肌与小圆肌的外侧，起自肩胛骨的肩胛下角及外侧缘的下 1/3，斜向外上穿腋窝，止于肱骨小结节嵴。收缩时内收、后伸、内旋肱骨，同时上回旋肩胛骨，是肩胛骨上回旋力臂最大的一块肌肉，与胸小肌形成旋转拮抗。在肱骨旋转上与冈下肌、小圆肌形成拮抗。构成四边孔的外下界，损害时刺激腋神经，出现与小圆肌损害相似的肩痛。
由于胸小肌拮抗对喙突下结构的影响，大圆肌损 害引起肩痛的同时，常会有手麻出现。剖开斜方肌，可见肩胛骨内侧缘的菱形肌连接（ 图 4-1-2）。菱形肌是肩胛骨的内侧固定部分，肩 胛骨向外运动增多时，菱形肌产生过多的应激张力引起损害，出现顽固的背痛和肩胛骨内侧边缘疼痛。 与颈部深层损害引起的肩胛背神经刺激症状区别在于菱形肌继发损害后有肩胛骨内侧缘局部压痛。
1—头夹肌；2—肩胛提肌；3—上后锯肌；4—胸最长肌；5—大菱形肌
图 4-1-2肩部内侧肌肉
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